Capire il Tumore al Seno

  • Il tumore al seno è la neoplasia più diffusa nella popolazione femminile, nei paesi industrializzati. La sua incidenza continua ad aumentare, ma anche il tasso di guarigione, merito in buona parte del crescente numero di diagnosi precoci.

    Il tumore al seno ( carcinoma ) è la moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della mammella, con struttura alterata che insieme formano la massa tumorale.

    I tumori benigni (noduli chiamati fibroadenomi o cisti) sono molto più frequenti di quelli maligni (carcinomi) vanno opportunamente distinti dallo specialista senologo perché in alcuni casi presentano caratteristiche simili ai tumori maligni.

    La natura del tumore si stabilisce con la visita, gli esami strumentali e l’eventuale biopsia se necessaria. (vedi la sezione Diagnosi).

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    Il segno più di frequente è la presenza di un nodulo, di solito non dolente, duro, poco mobile.

    Per quanto riguarda l’aspetto generale del seno, bisogna prestare attenzione anche alle alterazioni del capezzolo (che può ritrarsi o farsi più sporgente, o perdere liquido) e della pelle, in particolare quando riguardano un solo seno .

    Non è detto però che la malattia si accompagni a segni evidenti, a cambiamenti riconoscibili: per questo, superati i 40 anni di età, è necessario sottoporsi, oltre alla visita senologica annuale, unita alla ecografia mammaria e alla mammografia.

    Sfortunatamente, l‘incidenza del tumore al seno è molto elevata (la più alta di tutti i tipi di tumore) e continua ad aumentare ovunque si stima che nel 2012, in Italia, si ammaleranno di tumore della mammella oltre 46 mila persone (di cui l’1% uomini): circa una donna su 8 (per confronto, la proporzione nella popolazione maschile è di un uomo su 521). Si tratta di una incidenza tra le più alte in Europa: circa un tumore maligno su tre (il 29%, per l’esattezza), nelle donne, è al seno.

    Anche la sopravvivenza media, però, è molto alta: a cinque anni dalla diagnosi è dell’85% (la probabilità di sopravvivere 5 anni dopo un anno libere da malattia è del 87%, e dopo 5 anni di malattia è del 89%). Nonostante questo, il cancro al seno è ancora la prima causa di morte per tumore nella popolazione femminile italiana (e mondiale): i decessi stimati per il 2012 sono 13 mila.

    Le più colpite sono le donne sopra i 60 anni, circa il 40% dei casi di tumore al seno riguarda queste pazienti. Alla fascia di età 50-64 anni si riferisce oltre il 30% dei casi mentre il 20-30% dei casi riguarda donne under 50.

  • I meccanismi che trasformano una cellula della ghiandola mammaria in una cellula cancerosa non sono ancora stati chiariti: nella maggior parte dei casi, infatti, l’insorgenza della malattia è imprevedibile e non se ne conoscono le cause. Sono però ben noti i fattori di rischio: quelle condizioni, cioè, che aumentano le probabilità di ammalarsi. Il primo è l’età, come dimostra il fatto che il circa 75% delle donne sviluppa il tumore dopo i 50 anni. Il secondo fattore di rischio è la familiarità: circa il 10% delle donne colpite ha precedenti in famiglia. Segue la predisposizione genetica:  sostenuta dalle mutazioni in alcuni geni – in particolare BRCA1,  BRCA2 e p53 – sono alla base di oltre la metà delle forme ereditarie di tumore al seno (e anche delle ovaie) 

     Anche l’uso della pillola anticoncezionale può rappresentare un fattore di rischio: i dati mostrano un lieve aumento delle probabilità di sviluppare il tumore al seno, valutato nel 15-25% da uno studio condotto per l’Organizzazione mondiale della sanità nel 2008. Il rischio, comunque, si azzera dopo 10 anni di interruzione della pillola. L’uso dell’anticoncezionale orale, inoltre, sembra abbassare le probabilità di sviluppare il tumore alle ovaie.

    Un importante fattore è poi l’obesità: essere obese o molto in sovrappeso e presentare del grasso addominale aumenta le probabilità di sviluppare il cancro al seno durante la menopausa e rende più difficile interpretare le mammografie.

  • Il tumore al seno può essere catalogato in modi diversi. Dal punto di vista morfologico (o istologico) si può distinguere quale tipo di cellule danno origine al tumore, le cellule dei lobuli (le piccole ghiandole deputate alla produzione del latte) o dei dotti lattiferi (che, come dice il nome, portano il latte dal lobulo al capezzo). Il tipo di tumore più frequente è proprio il carcinoma duttale, seguito dal carcinoma lobulare.

    A seconda della loro capacità di invadere altri tessuti, i tumori possono essere descritti come “non invasivi” o “invasivi”.

    Sia il carcinoma duttale sia quello lobulare si possono presentare nella forma non invasiva (in situ, abbreviati con le sigle DCIS e LCIS, rispettivamente), o invasiva (infiltrante), molto più pericolosa perché capace di colpire organi distanti, in particolare il fegato, e le ossa., il carcinoma duttale infiltrante rappresenta il 70-80% di tutte le forme di cancro al seno. Il 10-15% è invece rappresentato dal carcinoma lobulare infiltrante.

    Dal punto di vista della sua evoluzione, il tumore viene classificato in 5 categorie o stadi:
    Stadio 0. In questa categoria rientrano i carcinomi, lobulare e duttale, non invasivi (in situ);. La sopravvivenza a cinque anni è del 98%, sebbene siano possibili delle ricadute (dal 9% al 30% a seconda della terapia)
    Stadio I. È la fase iniziale; sono classificati come stadio I i carcinomi con un diametro inferiore ai 2 centimetri e che non abbiano ancora coinvolto i linfonodi.
    Stadio IIA. È sempre un tumore nella fase iniziale. Rientrano in questa categoria i carcinomi più grandi di 2 centimetri (fino a 5) che non abbiano ancora raggiunto i linfonodi ascellari, o quelli più piccoli in cui, però, vi è già stato il coinvolgimento dei linfonodi. Rientrano in questa categoria anche i tumori in cui le cellule maligne non sono nel seno, ma solo nei linfonodi ascellari.
    Stadio IIB. Il tumore misura tra i 2 e i 5 centimetri e si è già diffuso ai linfonodi, oppure è più grande di 5 centimetri, ma non ha ancora raggiunto i linfonodi.
    Stadio IIIA. È un tumore con dimensioni variabili che ha raggiunto i linfonodi ascellari (spesso fusi tra loro) o coinvolto altri tessuti vicini al seno.
    Stadio IIIB. Il tumore ha raggiunto la parete toracica, le costole o la cute.
    Stadio IIIC. Il tumore ha raggiunto i linfonodi sotto la clavicola e prossimi al collo, e potrebbe essersi diffuso anche a quelli all’interno del seno e sotto il braccio, e nei tessuti vicini al seno.
    Stadio IV. È lo stadio avanzato, in cui il carcinoma ha già creato metastasi in organi diversi dal seno 

    Esiste anche un altro sistema di classificazione, chiamato TNM:

    T indica le dimensioni del tumore in una scala da 1 a 4 (T1-T4)
    N indica se i linfonodi adiacenti al tumore presentano o meno cellule maligne (N0: non sono presenti; N1: sono presenti)
    M indica la presenza o meno di metastasi (M0: non sono presenti metastasi; M1: sono presenti metastasi)

    La tipizzazione molecolare biologica. Il tumore al seno viene classificato anche in base ad alcune sue caratteristiche molecolari. In particolare, in base a quanti recettori ormonali possiedono le sue cellule (i recettori sono proteine che si trovano sulla membrana cellulare e che si legano a determinati ormoni prodotti dall’organismo).

    Insieme allo stadio, la quantità dei recettori viene usata dai medici come un indicatore:

    I carcinomi vengono definiti HR positivi (da hormone receptors) se possiedono molti recettori per gli ormoni femminili (estrogeno-positivi e progesterone-positivi), e HER2 positivi (da human epidermal growth factor receptor 2) se presentano molti recettori di tipo 2 del fattore di crescita epidermico umano (i tumori al seno possono risultare contemporaneamente HR e HER2 positivi).  Le donne con un tumore HR-positivo rispondono alle terapie ormonali come quella a base di tamoxifene . I carcinomi HER2-positivi, invece, ,(colpiscono circa un quinto delle pazienti), vengono trattati con un anticorpo monoclonale chiamato trastuzumab (gli anticorpi molecolari sono anticorpi creati in laboratorio in grado di riconoscere e colpire una particolare molecola sulle cellule tumorali, per esempio un determinato recettore).

    I carcinomi che non presentano nessuno dei tre recettori vengono definiti “tripli negativi”: Attualmente si stanno studiando altri bersagli molecolari per mettere a punto nuovi farmaci.

  • Dalla prevenzione alla cura. In un dossier tutto quello che c'è da sapere sulla malattia che più di tutte fa paura alle donne.

    Sebbene alcuni recenti studi abbiano messo in discussione l’efficacia dell’auto-palpazione, sostenendo che non influenzi il tasso di mortalità, prestare attenzione ad eventuali, insoliti cambiamenti del proprio seno può essere importante. Solo tu, infatti, conosci quali cambiamenti del tuo corpo sono “normali”, legati alle variazioni dei livelli ormonali durante il mese. In molti casi, le prime ad accorgersi del tumore al seno sono proprio le donne.

    Dopo i 20 anni, l’auto-palpazione andrebbe effettuata una volta al mese (tra il 7° e il 14° giorno del ciclo mestruale, è consigliabile fissare un giorno stabile, se il ciclo è regolare). Consiste in due fasi: l’osservazione e la palpazione vera e propria.

    L’Osservazione.Si comincia mettendosi davanti a uno specchio, con il busto eretto, le spalle rilassate e le braccia lungo i fianchi, per osservare la forma del seno e del capezzolo, sia da davanti sia dai due lati. L’osservazione va ripetuta con le braccia alzate stese e poi piegate (unendo le mani davanti alla fronte, contraendo i muscoli pettorali). Bisogna prestare attenzione a:

    Cambiamenti nelle dimensioni, nei contorni o nella posizione del capezzolo;

    Noduli nuovi ed evidenti (tenendo presente che il seno è per sua natura nodulare e che, nove volte su dieci, i noduli non sono preoccupanti);

    Ispessimenti, raggrinzamenti o avvallamenti della cute;

    Vene in rilievo;

    Infiammazioni o eruzioni cutanee;

    Perdita di sangue o di liquido dal capezzolo (in particolare se da uno solo dei due);

    Strane sensazioni (specialmente se riguardano un solo seno).

    L’auto-palpazione. Bisogna alzare il braccio corrispondente al seno da esaminare. Il seno va palpato con la parte interna dei polpastrelli, partendo dal cavo ascellare e facendo piccoli movimenti circolari, disegnando una spirale (dall’esterno verso il  capezzolo), poi muovendo la mano dall’alto verso il basso (come seguendo una serpentina) e, ancora, in senso radiale (dall’esterno verso il capezzolo, disegnando una sorta di stella). In ultimo, è necessario fare una leggera pressione intorno all’areola e sul capezzolo per evidenziare eventuali secrezioni. Il controllo va ripetuto in posizione supina, con il braccio corrispondente al seno da esaminare in alto, piegato dietro la testa. Chiedi al ginecologo o al senologo di insegnarti a eseguire in modo corretto tutti i movimenti. 

  • Capire la natura del nodulo sospetto il prima possibile è fondamentale per il buon esito delle cure.

    Per comprendere la natura della formazione sospetta o del nodulo, il medico oncologo potrà chiederti di sottoporti a uno o più esami, spiegati in questa sezione. Questi esami possono essere più o meno invasivi: in ogni caso, intraprendere il percorso che porta alla diagnosi di un tumore è sempre traumatico sia dal punto di vista emotivo sia da quello psicologico. È importante non rimanere sola, parlare delle proprie paure e di tutti i dubbi con le persone più vicine e con il proprio medico. Informarti sui test, sul significato della diagnosi e conoscere le possibili implicazioni ti aiuterà ad affrontare questo momento.

    Mammografia. È la radiografia delle mammelle; consente di individuare le lesioni anche in una fase precoce; nelle donne giovani, in cui il tessuto ghiandolare è ancora molto denso, può risultare meno affidabile e trova impiego l’ecografia.

    Eco-color doppler. È un’ecografia che mostra i vasi sanguigni che alimentano il nodulo e permette di capire se la natura del nodulo è benigna o maligna. L’esame dura pochi minuti ed è indolore.

    Ago aspirato. E’ il prelievo delle cellule del nodulo sospetto attraverso un ago poco più spesso di quello delle normali siringhe, e sottoposte a un esame citologico che permette di individuare eventuali cellule maligne. La procedura richiede pochi minuti e si esegue in ambulatorio; può risultare lievemente fastidiosa, ma non ha controindicazioni, non comporta rischi e non richiede una particolare preparazione. Si esegue  anche  con guida ecografia.

    Una seconda procedura simile alla precedente; utilizza, però, un ago più grande per prelevare una parte più estesa del nodulo da esaminare. Occorre, quindi, una anestesia locale, anche perché possono essere necessari più prelievi. L’esame può risultare un po’ fastidioso e lasciare degli ematomi che si riassorbono rapidamente e si chiama core biopsy per esame microistologico...

    Risonanza magnetica (o risonanza magnetica nucleare). Sfrutta i campi magnetici per ottenere le immagini delle sezioni interne del corpo (a volte può richiedere la somministrazione di un mezzo di contrasto); dura circa mezz’ora ed è indolore

  • Una volta ottenuta una diagnosi approfondita, il tuo medico specialista valuterà la terapia più adeguata al tuo caso. È una fase importante del tuo percorso e della tua lotta contro il cancro, in cui puoi avere un ruolo attivo e consapevole.

    L’intervento chirurgico. Rimuovere il carcinoma il prima possibile è importante, per questo quasi tutte le donne cui è stato diagnosticato un tumore al seno vengono sottoposte a un intervento chirurgico. Se il tumore è localizzato, si cerca di intervenire in modo conservativo, cioè di asportare la parte malata e salvare il più possibile il seno. Nel caso di un tumore esteso (nelle forme più avanzate), invece, è necessario ricorrere alla mastectomia, cioè all’asportazione della mammella. Esistono diverse tecniche chirurgiche che dovrai attentamente valutare insieme al medico specialista. 

    Quadrantectomia. Questa tecnica comporta l’asportazione di un quadrante del seno e di un linfonodo ascellare (il più vicino al tumore, chiamato linfonodo sentinella), che viene analizzato. Nel caso il linfonodo presentasse cellule neoplastiche, il chirurgo procederà allo svuotamento del cavo ascellare. Questa procedura può dare luogo a un linfedema, un ristagno dei liquidi linfatici nel braccio, che di conseguenza si gonfia. Chiedi al tuo oncologo le precauzioni che puoi seguire per evitare questo effetto collaterale.

    Mastectomia semplice. Consiste nell’asportazione della ghiandola mammaria.

    Mastectomia radicale modificata. prevede l’asportazione della ghiandola mammaria, dei linfonodi ascellari . Ad oggi, gli studi hanno dimostrato che, nei tumori allo stadio iniziale (1 e 2), la quadrantectomia seguite dalla radioterapia danno gli stessi risultati , in termini di guarigione, della mastectomia.

    Qualunque sia l’intervento da affrontare, è quasi sempre possibile ricostruire  o rimodellare il seno. 

  • Nella radioterapia si utilizzano radiazioni ad alta energia – raggi X, alfa, beta e gamma – per eliminare le eventuali cellule tumorali ancora presenti dopo l’intervento, cercando di preservare quelle sane. Queste radiazioni sono infatti in grado di danneggiare il Dna delle cellule durante la fase di divisione cellulare e le cellule tumorali sono degli ottimi bersagli, visto che si moltiplicano ad elevata velocità. La cellula colpita non è più in grado di duplicarsi e muore. Normalmente, in seguito a una chirurgia di tipo conservativo (quadrantectomia) , si irradia il solo tessuto mammario non asportato.

    Di solito, la terapia viene seguita cinque giorni alla settimana, per un ciclo di cinque o sei settimane consecutive. Nella zona colpita, le radiazioni possono provocare irritazione della pelle, gonfiore e scottature simili all’eritema solare (questi sintomi scompaiono dopo alcuni mesi). Inoltre possono causare una sensazione di pesantezza sul seno e debolezza generale. 

  • Superato l’intervento chirurgico e i cicli della terapia, si entra in una nuova fase, quella dei controlli o, meglio, del follow-up. Poiché il rischio di recidiva è maggiore nei cinque anni che seguono la comparsa del tumore, in questo intervallo di tempo dovrai sottoporti regolarmente alle visite e agli esami con maggiore frequenza. Queste comprendono le visite ambulatoriali per un controllo completo della tua salute fisica e una visita senologica ogni 4-6 mesi; una mammografia l’anno (di entrambi i seni ) .

    È normale, in questa fase essere assalite dai dubbi e sentirsi più vulnerabili: “Questi controlli sono sufficienti nel mio caso?”, “E se ho una recidiva, me ne accorgerò in tempo?”, “Non dovrei fare esami specifici per il fegato o il cuore visti gli effetti collaterali dei farmaci che ho assunto?”. Tutte queste domande sono più che legittime: parlane con il tuo medico e con l’oncologo per stabilire il follow up più adatto alla tua situazione, e rivolgiti alle associazioni di pazienti per confrontarti con altre donne che stanno vivendo la tua esperienza. Senza però dimenticare che hai vinto la tua battaglia contro il cancro e che è il momento di ricominciare a vivere nel modo più sereno possibile.

    Passati i cinque anni, tutti i controlli potranno essere più distanziati. È importante, però, che ogni nuovo sintomo o segno sospetto sia comunicato immediatamente al medico oncologo.

  • Sono molte le variabili che determinano le probabilità di sviluppare un nuovo tumore dopo la terapia: il tipo di neoplasia, il suo stadio al momento della diagnosi, le dimensioni, il fatto che siano stati coinvolti o meno i linfonodi. In ogni caso, con il passare del tempo, questo rischio diminuisce e, dopo cinque anni dalla terapia, la malattia viene considerata in buona parte sconfitta. Nel caso in cui i sintomi del tumore si dovessero ripresentare, il trattamento potrà variare e verrà stabilito dal medico specialista anche in base alla valutazione del rischio.

  • Quando il tumore al seno raggiunge altre parti dell’organismo viene definito avanzato o metastatico. Le metastasi di questo tipo di cancro colpiscono in particolare le ossa, oltre al fegato e ai polmoni. La terapia mira ad assicurare la migliore qualità di vita possibile, il più a lungo possibile, ma non solo: in questi ultimi anni il tumore avanzato, in particolare quello con poche metastasi, non è più considerato una malattia inguaribile e la sopravvivenza a cinque anni è molto aumentata, arrivando al 48%. Essendo una malattia sistemica, non più localizzata, normalmente non si ricorre all’intervento chirurgico o alla radioterapia, ma alla chemioterapia, alla terapia ormonale o a quella con i farmaci biologici (gli anticorpi monoclonali). I trattamenti variano a seconda delle caratteristiche delle tumore.